INDENTIFICATION DE L’ADHÉRENT* (obligatoire) : AssociationStructure culturelleEtablissement scolaireEnseignantScolaireÉtudiantAutre

Votre nom (obligatoire) :

Votre prénom :

Date de naissance :

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DÉNOMINATION DE L’ASSOCIATION, DE LA STRUCTURE CULTURELLE D'APPARTENANCE

Nom :

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CP / Ville :

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QUALITÉ AU SEIN DE L’ASSOCIATION OU DE LA STRUCTURE CULTURELLE D'APPARTENANCE: président, trésorier, directeur, membre actif...

Lieu d'exercice ou de scolarisation :

Ecole, Collège, Lycée :

Adresse :

CP / Ville :

Tarif association 50€ : Association
Tarif Individuel (enseignant, scolaire, étudiant, autres) gratuit : Gratuit

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